Как подготовиться к ревакцинации и что вообще нужно знать о прививках от Covid-19. Мнение врача

Врач общей практики клиники «Хадасса Москва» Елена Касимцева – о том, какие вопросы о вакцинации и ревакцинации от Covid-19 больше всего волнуют пациентов.

Яростные споры на тему «вакцинироваться, не вакцинироваться, и если да, то когда, как и чем» вроде подутихли, но, как показывает практика — в том числе практика Елены Касимцевой, доктора клиники «Хадасса Москва» — вопросов у людей меньше не стало. И случаев заболевания Covid-19, увы, тоже. (По данным оперативного штаба за 28 сентября в России наблюдалось +21 559 заболевших за сутки и умерло максимальное с начала пандемии количество людей, 852 человека.)

Поэтому мы решили сделать этот текст.

---

Почему даже у врачей столько сомнений по поводу вакцинации от Covid-19?

Медицина – наука, которой нужна статистика. Разброд и шатания связаны с тем, что полноценной, объективной и исчерпывающей статистики по вакцинам от Covid-19 еще не накоплено, и многие данные, которыми мы сейчас оперируем, не безусловны. Достаточный срок для накопления верной статистики — 3-5 лет, для изучения отдаленных последствий — 20 лет. И да, даже среди врачей, и не только российских, есть «антиваксеры». Потому что все антиковидные вакцины появлялись слишком стремительно. Мы столкнулись с необходимостью экстренной вакцинации, тогда как она должна быть рутинной.

Что такое «экстренная вакцинация»?

Экстренная вакцинация — то, что происходило в недавнем прошлом и, в общем, происходит до сих пор. Когда перед государством и медработниками стоит цель в рекордные сроки вакцинировать не менее 60% населения страны. Это нужно, чтобы создать так называемую «иммунологическую прослойку» и предотвратить распространение вируса и, главное, его мутации. Рутинная же — это плановая вакцинация, как та, что ежегодно делалась от гриппа. Надеюсь, в ближайшем будущем вакцинация от Covid перейдет в разряд рутинных.

Какие основные сомнения высказывались в отношении безопасности вакцины «Спутник V»?

Больше всего было вопросов про аденовирусный компонент, входящий в эту вакцину. Были опасения, что он может вызвать отдаленные последствия на уровне генома и повлиять на наследственность. Но в вакцине «Спутник V» используются не сами аденовирусы, а их векторы. Вектор — это вирус, у которого удалены области, ответственные за его размножение. После вакцинации векторы аденовируса, не способные к размножению, находятся в организме примерно 2 недели. Затем они распадаются и выводятся естественным путем. Поэтому большинство ученых и врачей сходятся в том, что это безопасно.

Многие сомневались, стоит ли вакцинироваться, если планируется беременность. И – «а вдруг я уже беременна, но пока не знаю об этом?»

Статистику по беременным собрать еще сложнее: по этическим соображениям ни беременные, ни кормящие мамы в исследованиях не участвуют. Но было определенное число женщин, которые сначала вакцинировались, а потом узнавали о беременности. На этом основываются слова медиков разных стран, что беременным (потенциально беременным в том числе) можно и нужно вакцинироваться. Более того, ВОЗ говорит о повышенном риске тяжелого течения болезни у беременных, которое приводит к выкидышам и преждевременным родам. Если женщина в процессе беременности перенесла заболевание, вирус может воздействовать на нервную систему плода и затронуть другие важные органы.

Что касается рисков вакцинации, уже накоплена база, в которой рассматривается 35 000 женщин, привитых на момент наступления беременности одной или двумя дозами вакцин. Не было выявлено никаких последствий. Более того, оказалось, что антитела, которые образуются в организме матери после вакцинации, передаются ребенку, и в первые 6 месяцев жизни он защищен от Covid-19. Причем вне зависимости, кормит мать грудью, или нет.

Но если мы говорим о планируемой беременности, конечно, лучше подождать, когда после получения первой дозы вакцины пройдет примерно 2 месяца и иммунитет сформируется окончательно. (У переболевших иммунный ответ происходит иначе, об этом ниже.) Но не потому, что вакцина окажет негативное воздействие на плод, а потому, что пока иммунитет не сформировался, у матери сохраняется риск заболеть. То же самое касается вступления в протокол ЭКО. Репродуктологи не видят опасности в вакцинах, но сходятся во мнении, что если беременность достается таким трудом, лучше перестраховаться и избежать выкидыша по причине заражения матери Covid.

Кстати, было исследование, в котором говорилось, что у мужчин, перенесших Covid-19, на 3 месяца уменьшается количество и ухудшается качество сперматозоидов. Но потом восстанавливается. По привитым мужчинам статистики пока нет.

Еще многие родители возражают против вакцинации детей.

Обязательной принудительной вакцинации детей у нас нет. Хотя сейчас проходят клинические испытания «Спутник V» на ребятах от 12 до 17 лет, в нем принимают участие 350 подростков. Но продлится оно еще примерно год. В Израиле уже полностью (двумя дозами) вакцинированы «Пфайзером» 27% детей. Массово прививают (или планируют прививать) детей во Франции, в США и в Китае. Многие спрашивают: какой смысл вакцинировать ребенка, если доказано, что дети крайне редко болеют короновирусом тяжело? Действительно, это так. Но дети являются активными распространителями вируса. Да, носителем может быть и вакцинированный ребенок (и вакцинированный взрослый тоже). Но вирус мутирует только на непереболевших и не привитых. Вакцинировав детей, можно остановить бесконечные мутации и появление новых штаммов.

Что такое вообще эти новые штаммы?

Это определенные «поломки» в структуре вируса. За счет этих поломок он приобретает новые свойства, становится более заразным или более устойчивым. И согласно закону, по которому выживает сильнейший, этот штамм и остается.

По внешним признакам определить, каким именно штаммом инфицирован человек, конечно, нельзя. Это можно узнать только путем секвенирования (расшифровки в лабораторных условиях) генома вируса или его фрагмента (гена S-белка). И далее, по наличию ключевых мутаций, идентифицировать штамм.

В ходе таких манипуляций и выявили штамм «Дельта». И было проведено исследование, которое доказало: индекс репродукции (то есть способность заражать) «Дельта»-варианта увеличился в 2-2,5 раза по сравнению с первым вариантом, «Альфой». Если раньше до момента выявления заболевания (в так называемый «инкубационный период») носитель вируса мог заразить 1-2 человека, то теперь это число доходит до 5-6.

В том же исследовании, опубликованном на сайте Кембриджского университета, говорится, что, чтобы заблокировать этот новый штамм, антител требуется больше.

К антителам мы вернемся. А пока давайте еще раз проговорим: вакцинированный человек все равно может быть носителем вируса, в том числе и «Дельты»?

Да, вакцинированный человек может носить на своей слизистой вирус. И «Дельту» в том числе. Но у него вирус не будет мутировать дальше. А попав на слизистую другого человека, не переболевшего и не привитого, он сможет размножиться и мутировать.

Люди часто боятся прививаться потому, что постоянно слышат о каких-то страшных реакциях на вакцинацию. Чему-то тут можно верить?

Острые реакции, с которыми чаще всего сталкиваются люди: боль в области плеча, мышечные и суставные боли. Может повышаться температура, может — давление (в 1-3% случаев, но тем не менее). Поэтому тем, кто мучается давлением, мы рекомендуем сначала его скорректировать, а потом вакцинироваться. Аритмия — тоже достаточно часто наблюдаемый эффект. Жалобы со стороны ЖКТ — тошнота, снижение аппетита. Все это нормализуется через 2-3 дня и связано с общим интоксикационным синдромом. У женщин иногда ненадолго сбивается цикл.

Отдаленные последствия каждый раз надо рассматривать отдельно. «Был молодой, спортивный, привился и умер» — нет доказательств, что это случилось в результате прививки, и пока нет такой статистики, которая бы насторожила и позволила доказать закономерность. Грубо говоря, «после» — не значит «вследствие».

Совсем отдаленных последствий — через 20 лет — понятно, их пока нет. Но и последствия от перенесенного Covid-19 через 20 лет неизвестны.

«Вакцинировался и все равно заболел» – частный случай или частые случаи?

Официальную статистику по заболеваемости после вакцинации начали собирать в отдельных больницах летом, на пике третьей волны. Понятно, что никакой системы в этом не было. Нет ее и сейчас.

Но по результатам клинических исследований, которые прошли международную оценку и опубликованы в авторитетном журнале The Lancet, эффективность «Спутник V» составляет 91,6%. И обычно вакцинация предотвращает развитие тяжелой формы ковида.

В нашей практике в «Хадасса» мы тоже видим, что у привитых болезнь протекает легче и не требует ни реанимации, ни госпитализации. И — важный факт: если вы переболели и после этого, спустя 6 месяцев, привились, то ваш шанс заболеть повторно очень мал. У тех, кто не болел, а просто привился, этот шанс выше. Однако до тяжелых случаев, скорее всего, дело не дойдет ни у первых, ни у вторых.

Главное, что надо понимать: вакцина – не панацея. Заболевание может развиться. Другой вопрос, насколько тяжело оно будет протекать.

И статистика по тем, кто заболел после вакцинации, должна вестись правильно. Ключевой вопрос – как скоро после вакцинации человек заболел? Если спустя 2-3 недели после второй дозы, когда иммунитет уже сформировался – это одна история, и да, можно утверждать, что «заболел, несмотря на прививку». Если через неделю после первой дозы – другая история. Не исключено, что в момент вакцинации человек уже носил на слизистых оболочках вирус, но не знал об этом. Тогда вакцина может послужить триггером, чтобы этот вирус начал активно размножаться. Он как бы получил подкрепление из вакцины.

Что может предпринять человек, собираясь вакцинироваться, чтобы с ним такого не случилось?

Когда мы в «Хадассе» проводили свои исследования — а мы участвовали в проведении 3-ей фазы клинических испытаний «Спутника V» — то обязательным условием для пациентов, планирующих вакцинацию, было наличие свежего отрицательного ПЦР-теста. Это — подтверждение, что на момент вакцинации вы не являетесь носителем вируса, и вакцина не станет тем самым триггером болезни. В рамках государства всех проверять таким образом — слишком большие расходы. Но, по-хорошему, собираясь на вакцинацию, каждый может сдать ПЦР или сделать хотя бы тест на антиген — из тех, что продаются в аптеках. Это занимает 5 минут и минимизирует риски.

А если я аллергик? Говорят, «Спутник» противопоказан аллергикам и провоцирует реакции. Это так?

Аллергические реакции после вакцинации «Спутником» — как и после любых других вакцин — возможны. Но противопоказанием тут является именно подтвержденная аллергия на белок куриного яйца (это составная часть «Спутника» и большинства других вакцин). Любые другие виды аллергий — сезонная, бытовая — не противопоказания. По согласованию с нашими аллергологами мы в «Хадассе» прививаем пациентов вне обострений. Если у вас аллергия на луговые и сорные травы — лучше прививаться сейчас, осенью, когда они не цветут. Еще аллергикам перед вакцинацией можно сдать анализ на С-реактивный белок и ряд других, которые показывают сиюминутную степень аллергической настороженности. Если показатели на данный момент в пределах нормы, вакцинироваться можно. Ну и не случайно после введения вакцины рекомендуется 15-20 минут провести в поликлинике. За этот период может теоретически возникнуть острая реакция. Если все нормально — дальше ничего не произойдет.

Иногда люди боятся аутоиммунного шквала — что после прививки начнут развиваться другие заболевания, не связанные с Covid. Или то, что привитые будут болеть коронавирусом тяжелее, чем непривитые. Это называется «антител-зависимый эффект». Такие случаи бывали — с прививкой от лихорадки Денге, например. Однако с Covid-19 ни одни статистические данные ни в одной из стран этого не зафиксировали. Но людям с аутоимунными заболеваниями рекомендуют на время вакцинации пересмотреть прием препаратов, принимаемых на постоянной основе — с тем, чтобы дать возможность выработаться антителам к Covid-19.

Перед повторной вакцинацией аллергикам опять нужно сдавать анализы? Даже если в первый раз все прошло хорошо?

В идеале да: аллергическая настороженность — подвижный показатель.

Почему вакцинироваться после перенесенного заболевания надо именно через полгода?

Согласно исследованиям, именно через полгода количество антител, приобретенных в результате болезни, начинает стремительно падать — в два, в три раза — и постепенно сходит на нет. Следовательно, есть риск повторного заболевания.

Ревакцинироваться – если до этого уже вакцинировались – рекомендуют через полгода по той же причине?

Верно.

Ревакцинацию обычно проводят вакциной «Спутник-Лайт». Чем она отличается от «Спутника V»?

Первая доза «Спутника V» «знакомит» организм с вирусом, как бы тренирует его. Или, если вы когда-то переболели, но прошло 8-10-12 месяцев, и антитела уже иссякают, напоминает организму о вирусе. Вторая доза закрепляет результат, подращивая концентрацию антител. Вакцина «Спутник-Лайт» по эффективности равна первой дозе «Спутника V».

Первую прививку (не болевшим и переболевшим более 6 месяцев назад) делают двухфазным «Спутником V». Если с момента вакцинации/официально подтвержденной перенесенной болезни прошло не более 6 месяцев, вторая доза не требуется. Соответственно, повторную ревакцинацию проводят «Спутником-Лайт». Это протокол, на основании которого вы получаете QR-код и прочие блага вакцинированных граждан.

Но есть показания «протокольные», а есть – медицинские. Исходя из них, если, скажем, вы переболели/вакцинировались и через полгода хотите повторить, а в месте, где вы живете, нет вакцины «Спутник-Лайт», вы можете уколоться просто первой дозой «Спутника V». Для организма это будет правильно. Но официальный допуск «в мир привитых людей» вы не получите: вакцинация «Спутником V» считается завершенной, только если человек получил две дозы. Если одной — вы как бы и не вакцинировались.

Вот такая сложная казуистика.

Когда еще медицинские показания расходятся с «протокольными»? Всем-всем-всем спустя полгода обязательно колоться снова? А вдруг у меня еще высокие антитела?

То, что мы наблюдаем на практике: да, бывает, что ранее переболевшему впервые вводят одну дозу вакцины «Спутник», и у него уже возникает очень хороший имунный ответ. Антитела исчисляются тысячами. В этом случае введение второго компонента целесообразно отложить на срок до 3 месяцев. Единственная причина торопиться со второй дозой – получение QR-кода. Насколько это оправдано? С бюрократической точки зрения – возможно. С медицинской – нет.

Если QR-код конкретно вам не слишком нужен, то выбрать, чем именно и когда вакцинироваться и ревакцинироваться, может помочь врач, исходя из вашей конкретной ситуации. Какие у вас хронические заболевания, какой аллергический фон, как вы перенесли первую вакцинацию. Возраст тоже играет роль. У «Эпивак-Короны», например, есть возрастные ограничения до 60 лет, а «Спутник-Лайт» рекомендован всем, начиная с 18 лет и без ограничений.

И еще на основании наших наблюдений могу сказать: переболевшие (и неважно, когда именно переболевшие) переносят вакцинацию гораздо легче, чем те, кто не болел.

А есть еще тревожные граждане, которые, даже привившись двумя дозами, хотят сдать тест на антитела – может, их маловато и надо кольнуться еще, не дожидаясь, пока пройдут 6 месяцев.

Это один из самых частых вопросов: «Выработались у меня антитела после завершения цикла вакцинации?« Может, надо проверить? Ответ один: вне зависимости от количества антител, о ревакцинации стоит говорить не раньше, чем через полгода. Считается, что помимо гуморального иммунитета, который показывают антитела, есть клеточная память, клеточный иммунитет. Тесты, показывающие его наличие/отсутствие, очень дорогие (с одной стороны), и не всегда информативные (с другой). Поэтому задаваться целью выяснить, есть ли этот иммунитет лично у вас, и в каком количестве, я бы не советовала. Он так или иначе есть. И мы ни в коем случае не должны вводить иммунную систему в состояние дисбаланса, когда организм будет вынужден бороться с слишком большим количеством клеток вируса, попавшем в него в результате частых прививок.

И вот мы добрались до горячего вопроса про антитела:) Почему никто внятно не говорит, сколько их нужно, чтобы вы могли считать себя относительно защищенным?

Потому что тест-систем очень много. Они все разные, и мало между собой коррелируют. Примерно как шкала Цельсия и шкала Фаренгейта. Общего коэффициента нет. В клинике «Хадасса» мы, например, измеряем антитела по тест-системе «Эббот». Согласно ей, наличие правильных — ImG к S-белку — антител в количестве больше 50 является положительным. Да, если их больше 50 — они есть, и вы встречались с вирусом, даже если этого не заметили. Но минимальное количество, которое дает защиту – от 200. А если их 1300 — можно считать, этого достаточно, чтобы заблокировать штамм Дельта. Но эти данные накоплены экспериментальным путем и справедливы только для тест-системы «Эббот». Для других тест-систем будут другие цифры.

Может, принимая решение о ревакцинации, имеет смысл сдавать кровь на антитела и консультироваться с врачом, разбирающимся в показателях конкретной тест-системы? Чтобы не давать чрезмерную нагрузку на организм?

В идеале — да. У переболевших людей иммунный ответ даже после одной дозы «Спутника V», как мы уже сказали, может измеряться десятками тысяч. И — опять-таки, с медицинской, а не бюрократической точки зрения — вторую дозу такому пациенту вводить сейчас не стоит. Но организовать такое тестирование на антитела в масштабах государства невероятно сложно и затратно. Ни одна страна на это не пошла. Однако в индивидуальном порядке лучше подстраховаться, и если есть возможность, сделать тест.

А вакцины «Спутник V» и «Спутник-Лайт» работают для новых штаммов?

S-белок вируса любого штамма состоит из двух частей: S-1 и S-2. Пока на обе эти части (и в случае с первым коронавирусом, и с версией Дельта) действуют обе доступные в России вакцины. Видимо, вирус еще не мутировал настолько сильно, чтобы они перестали работать. Что будет, если появятся новые штаммы? Неизвестно. Возможно, повторится история с «обычным» гриппом, который тоже мутирует каждый сезон, и каждый сезон на него воздействуют новой вакциной.

Постковид на данный момент – по сравнению с тем, как он выглядел полгода назад, когда мы его обсуждали – как-то изменился?

Его признали как медицинский факт. Большинство жалоб — психиатрические, неврологические, депрессивные состояния, нарушенный сон, посттравматические расстройства, снижающие качество жизни. Увы, это все не частные случаи «пациентов с нестабильной психикой», а последствия Covid.

А что главное нужно вообще про это все знать?

Что ни один потенциальный риск от вакцины на сегодняшний день не сопоставим с риском от Covid-19 и его последствиями, которые, увы, вполне подтверждены.

---

Если у вас остались вопросы по вакцинации и ревакцинации — пишите в комментариях, Елена Владимировна обещала ответить. Если вопросов будет много, возможно, мы даже сделаем с ней еще один прямой эфир. (Первый побил все рекорды по просмотрам:)

P.S. «Пока верстался номер»… то есть пока мы готовили к публикации этот текст, на том же авторитетном The Lancet вышла статья, которую многие медиа интерпретировали как сомнения в пользе повторной (третьей, четвертой etc) ревакцинации. Изучив статью, сообщаем всем заинтересованным лицам: необходимость и оправданность ревакцинации там рассматривается под другим углом. Суть в том, что мутации пока не привели к появлению варианта вируса, против которого неэффективны существующие вакцины. И выработанный ими иммунитет, даже ослабляясь со временем, все же скорее предохраняет хотя бы от тяжелого течения болезни. А в этой ситуации, с точки зрения здоровья всего человечества и выработки глобального иммунитета, имеющиеся дозы вакцин (которые ограничены) следует направлять в первую очередь на первичную, а не на повторную вакцинацию.