Абдоминопластика: все, что надо знать об операции

Пластический хирург Сергей Викторович Круглик, у которого Юля Гребенкина делала абдоминопластику, рассказывает обо всех деталях этой операции — чтобы вы могли принять решение, опираясь на факты.

---

---

Почитать об абдоминопластике Юли:

• Первая часть: «Как я решалась на операцию? Фото «до»
• Вторая часть: «Как прошла операция? Фото «после»

---

Что такое абдоминопластика и кому она показана?

— Абдоминопластика — хирургическое вмешательство, которое исправляет форму живота и боков. У этой операции есть разные варианты — мини, эндоскопическая, полная. Выбор зависит от состояния кожи, положения мышц живота и пупка, размеров кожно-жирового фартука, выпячивания, которое указывает на диастаз (расхождение прямых мышц живота) или грыжи, состояния рубцов (если ранее уже были операции).

Когда стоит рассматривать абдоминопластику? Когда после родов или сильной потери веса кожа на животе становится дряблой, висит кожно-жировой фартук, есть диастаз и грыжи, растяжки, пропорции живота изменены.

Почему живот вообще растягивается?

— Давайте посмотрим на анатомию передней брюшной стенки. Сверху прямая мышца живота крепится к ребрам, снизу — к костям таза. Боковые отделы включают в себя косые мышцы (наружные и внутренние), они дают возможность туловищу крутится. Сверху идет поперечная мышца живота.

Все мышцы покрыты фасцией (пленочкой, в которую «упакована» каждая мышца). Фасции срастаются в сухожилия, которые сходятся посередине передней брюшной стенки в сухожильную структуру (апоневроз), также называемую белой линией живота (это потому, что сухожилия белого цвета). Считается, что в норме апоневроз может иметь ширину до 2 см.

Если повышается внутрибрюшное давление — из-за беременности, ожирения, повышенного газообразования — конструкция растягивается, и может сформироваться диастаз. При диастазе правая и левая части прямой мышцы отделяются друг от друга. Бывает, что растягивается вся передняя брюшная стенка без формирования четко выраженного расхождения прямых мышц.

Почему у некоторых образуется диастаз после родов, а у некоторых нет?

Причины — стечение нескольких факторов: крупный плод, эластоз (у пациента повышенная растяжимость), не занималась восстановлением после родов.

Опасно, когда внутри диастаза образуется дырка (грыжа), например, от неадекватной физической нагрузки. Тогда внутренние органы могут выпячиваться за пределы передней брюшной стенки.

И при неловком движении в этой дырке может защемиться петля кишечника или сальника. Такая дырка, например, — это пупочная грыжа.

Диастаз — это всегда не норма?

— Да, не норма. Но у диастаза есть степени — в зависимости от размеров. Первая степень — расхождение мышц в 2,5 — 5 см, вторая степень — 5 — 8 см, третья степень — больше 8 см.

Может ли живот вываливаться — а диастаз по замерам быть небольшим?

— Диастаз часто измеряют лежа. В этом положении мышцы тоже лежат равномерно. Бывает, по УЗИ диастаза не видно. Но во время операции выясняется, что диастаз большой — 6-8 сантиметров.

По-хорошему, диастаз нужно мерить стоя, растянув переднюю брюшную стенку (например, надув живот), иначе все это не объективно.

Можно ли ушить только диастаз, без полной абдоминопластики?

— Да. Существует лапароскопическая операция. Но я против такого варианта.

Лапароскопическая операция начинается с того, что мы живот надуваем газом. Это необходимо, чтобы внутренние органы остались на дне, и снизились шансы задеть, например, петлю кишечника троакаром, вызвать некроз. Передняя брюшная стенка при этом превращается в герметичный шарик.

Когда мы это делаем, мы еще больше растягиваем мышцы живота. А после будем стараться сводить их против давления от этого газа. И после сшивания кожа будет неровная, бугристая.

Есть операция с разрезом над пупком. Но ее минус в том, что рубцы, которые находятся выше пупка, заживают хуже, чем те, что располагаются под ним. (Это такая особенность тканей.) И в этой области чаще формируются келоидные рубцы.

Ну и риски травматизации петли кишечника, на мой взгляд, несопоставимы. Залезть в брюшную полость пациенту, с риском спаечной болезни, повреждения внутренних органов, не дай бог ткнуть троакаром в печень… Не стоит того!

Можно закачать диастаз упражнениями, как предлагают на разных онлайн-курсах?

— Я в это не верю. Пока мышцы напряжены, живот кажется меньше. Потом вы расслабились, легли на бочок — все, живот лежит рядом. Лишнюю кожу можно только отрезать, а растянутый апоневроз — ушить.

Я всегда советую пациенткам: не спешите в зал качать пресс сразу после родов. Так можно дополнительно растянуть диастаз, довести себя до грыжи. Подождите 3-4 месяца, чтобы мышцы сократились. Затем начинайте грамотно заниматься с тренером.

У абдоминопластики есть варианты. В чем разница?

— Если выше пупка нет диастаза, живот перерастянут только ниже, и нужно просто убрать немного кожи (такое бывает после кесарева сечения) — можно делать мини-абдоминопластику. Во время такой операции мы доходим до пупка, ушиваем мышцы под пупком и удаляем небольшой участок кожи. Пупок немного смещается вниз. Но это редкий случай: обычно диастаз нужно ушивать от ребер.

Если нет большого висящего «фартука», можно сделать разрез внизу чуть шире, а наверх добраться с помощью эндоскопа. Пупок также смещается немного вниз. Это вариант эндоскопической абдоминопластики.

• 

• 

• 

• 

Если у пациента висит “фартук”, и кожно-жировой лоскут избыточный, — разрез нужен длинный, иначе при ушивании тканей по краям шва вылезут «уши». Тогда кожа натягивается вниз, весь «фартук» отрезается, а пупок мы вырезаем и перемещаем. Это полная абдоминопластика.

• 

• 

При всех этих видах абдоминопластики шов прячется в трусах и не виден.

• 

• 

• 

• 

• 

Ключевая задача операции — ушить диастаз. Делать это в большинстве случаев нужно от самого верха — от ребер. Если ушить только нижнюю часть, где выпирает, живот будет выпячиваться наверху. Мы ушиваем его по всей длине прямой мышцы. Специальный шов сокращает апоневроз не только по горизонтали, но и по вертикали, в двух плоскостях.

Уменьшить объем брюшной полости можно не более, чем на 15%. Если убрать больше, есть две опасности. Диафрагма, которая подпирает легкие, поднимется наверх — это приведет к одышке, апноэ, будет тяжело дышать. Второе — по задней поверхности тела идет полая вена, и повышение внутрибрюшного давления приведет к ее сдавлению и затруднению оттока крови от нижних конечностей. Это опасно. Полным пациентам с очень большим животом мы рекомендуем сначала похудеть — и за месяц до операции уже носить бандаж, привыкать к новому внутрибрюшному давлению.

И при всех видах абдоминопластики мы, как правило, делаем липосакцию.

Зачем всем так уж нужна липосакция?

— Если мы просто натянем кожу, живот получится плоским и бесформенным, выглядеть все это будет неестественно. Даже у самых полных пациентов на передней брюшной стенке обычно есть какой-то рельеф.

Поэтому липосакцию мы делаем и худым, и толстым. Чтобы вылепить формы живота.

Как именно проходит операция — в деталях? Растянутые мышцы… отрезаются?

— Нет, мышцы только сшиваются между собой.

Представим сэндвич, в котором сверху идет кожа, под ней — подкожно-жировая клетчатка. Потом первая поверхностная фасция, фасция живота, еще один слой подкожно-жировой клетчатки. Дальше слой мышц и апоневроз, который мы сшиваем. За ними брюшина и внутренние органы. (Важно, кстати, понимать, что если нет грыжи, во время абдоминопластики мы не заходим в брюшную полость.)

Прямые мышцы сшиваем между собой, беремся при этом не за их края, а чуть дальше, то есть подтягиваем чуть больше. Это нужно, чтобы уменьшить площадь передней брюшной стенки. Шов накладываем так, чтобы он стягивал мышцы сверху вниз и справа налево. Как бы затягиваем швом брюшную стенку.

Дальше проходим объемным швом, чтобы дотянуть еще больше — и чтобы, когда вы начнете жить после операции, живот испытывал равномерную нагрузку.

Одни эти швы нагрузку не удержат, но через 3-6 месяцев сшитые мышцы срастутся, и дальше живот будет держаться уже за счет них.

Мы отрезаем только верхний слой — кожу и подкожно-жировую клетчатку. Мышцы не трогаем — это опасно. Глубже пролегают сосуды, которые кровоснабжают поперечную сеть передней брюшной стенки. И если мы их пересечем — как гинекологи во время КС, чтобы извлечь плод — нарушатся нервы, передняя брюшная стенка останется денервированная. Около 40% женщин после КС не чувствуют мышцы живота, особенно ниже пупка. Эти мышцы невозможно натренировать и привести в тонус, у них нет мышечно-нервного импульса.

Что происходит с пупком во время абдоминопластики?

— Анатомически правильное место пупка — на два пальца выше отростков тазовых костей, где-то на уровне 4-5 позвонков. Или, если разделить живот на три части, то — на 2/3 ниже от ребер.

При полной абдоминопластике, когда удаляется много избыточной кожной ткани, пупок переносится выше. При других вариантах, когда лишней ткани не так много, пупок становится чуть ниже, чем он был.

Бывает, мы не можем отрезать «фартук» с пупком, так как тканей выше не хватит, чтобы дотянуть их до шва, но пупок получается слишком низко. В таких случаях его все равно вырезают и переносят, но остается вертикальный шов на том месте, где он раньше был.

Минусы: этот вертикальный шов всегда виден из трусов. И если вы немного набираете вес, то шов бугрит — ткани вокруг него выступают, а сам шов остается втянутым. Это приходится корректировать хирургически.

При обучении хирургов я всегда уделяю много времени формированию правильного пупка. Способов выкраивания пупка множество. Нужно спрятать рубец, нужно, чтобы над пупком было легкое нависание, нужно укоротить ножку пупка. Для пластического хирурга это целая история.

Бывает, пациенты на форумах жалуются, что после операции у них все равно есть живот. Почему?

— Нужно проверять, действительно ли ушит диастаз. И если да — тут роль играет внутрибрюшное давление, это сила, которой мы не можем противостоять, даже если на операции создадим абсолютно плоский живот.

Почему это давление может повышаться? Во время беременности. Если есть висцеральный жир — нужно худеть. И важная причина — повышенное газообразование, петли кишечника могут быть раздуты и увеличивать объем. Еще бывают патологии, которые приводят к увеличению внутрибрюшного давления: постуральная гипертензия, гепатозы различного генеза.

Как проходит восстановление после операции? На что рассчитывать?

— Первые 14 дней — ранний восстановительный период, когда нужно себя поберечь. В это время происходят самые грозные осложнения — ишемия, ухудшение кровообращения, некрозы.

Со 2-4 недели у пациентов, особенно тех, которые не курят (у некурящих синтез коллагена лучше и быстрее идет восстановление), наступает более легкий период: уже понятно, как двигаться, с учетом, что передняя брюшная стенка болит. Любое напряжение нужно исключить: это может приводить к нагрузке на рубец и рвать швы.

С 1 до 3 месяцев — ранний процесс формирования рубцов, как внутри, так и на коже. Он будет идти до 12 месяцев.

Первые 4 недели обязательно проводятся в корсете.

Какие бывают осложнения после абдоминопластики?

— Самое страшное — некроз кожи, некроз жировой ткани внутри (когда нарушается кровообращение). Нарушения оттока лимфы и затруднение выведения жидкости, серомы. Нарушение положения рубца (выглядывает из трусов, может по-разному выглядеть справа и слева), гипертрофические грубые красные рубцы. Рубцевание вокруг пупка. Могут быть неровности передней брюшной стенки, деформации. Могут быть и инфекционные осложнения при иммунодефицитах или больших кровопотерях.

А как убирают пупочные грыжи?

— Только хирургически. Для этого мы устанавливаем сетку, она будет противодействующим фактором. Сетка похожа на леску, она остается там навсегда. Она обычно больше по размеру, чем сам пупок, где-то в 3-4 раза. Поверх этой сетки мы ушиваем диастаз.

Чтобы было правильное понимание: сетка ставится не сверху брюшины, а изнутри, то есть если нужно убрать грыжу, мы заходим в брюшную полость. Приделать сетку сверху — обречь пациента на серомы, потому что сетка будет раздражать ткани, долго зарастать. Поэтому сетка ставится вовнутрь брюшной полости.

Представьте корабль, который получил пробоину. Куда ставится заплатка? Изнутри или снаружи? Часто говорят — изнутри, команда же корабля внутри. Но прежде чем поставить заплатку изнутри, они на самом деле выбрасывают за борт специальный прорезиненный лист. Он прилипает к пробоине, потому что давление забортной воды высокое. Лист фиксируется. И потом уже можно зафиксировать пробоину вторым листом изнутри.

С сеткой та же история — внутрибрюшное давление, если сетка стоит сверху брюшины, выдавит ее. Поэтому сетка ставится за мышцами.

Есть мнение, что после установки сетки на грыжу рожать уже больше нельзя

— Ну а кто вам запретит? -) Просто плоду будет неудобно. Обычно ребенок равномерно растягивает переднюю брюшную стенку. А тут она будет ригидной в одном месте, и это создаст определенный дискомфорт.

---

• 

• 

• 

• 

• 

• 

• 

• 

---

Читайте также:

• Первая часть: «Как я решалась на операцию? Фото «до»
• Вторая часть: «Как прошла операция? Фото «после»