Мигрень: как понять, что у тебя не просто болит голова

Мигрень — диагноз, который до сих пор ставят редко, хотя заболевание очень распространенное. Как заподозрить у себя такой диагноз, к кому с ним обратиться и какое существует лечение? Первая часть нашего гида.

Два самых распространенных диагноза, связанных с головной болью, — это мигрень и головная боль напряжения. Но первый до сих пор ставят гораздо реже и часто с задержкой на много лет.

Именно так было с основателем Beauty Insider Юлей Гребенкиной, которая страдала мигренями много лет, но не знала об этом. Неправильные диагнозы, ненужные обследования, не приносящее результата лечение и годы головной боли — чтобы с вами такого не случилось, мы решили рассказать о мигренях все, что только может пригодиться.

Наш эксперт: Кирилл Владимирович Скоробогатых, невролог-цефалголог (специалист по диагностике и лечению головной боли).

---

---

Мигрень — редкий диагноз?

Вопреки распространенному мнению — нет. Мигренью в мире болеет 1 млрд человек, то есть примерно 15%. “В России, по данным исследования 2013 года, — 20% трудоспособного населения. Это значит, что из 100 млн человек страдают мигренью примерно 20 миллионов, — говорит Кирилл Скоробогатых. — И 6% страдают частой мигренью — когда приступов 15 и больше дней в месяц”.

Мигрень входит в топ-10 болезней, приводящих к потере трудоспособности (у женщин чаще, чем у мужчин).

Почему же многим пациентам не диагностируют мигрень?

Кирилл Скоробогатых: “Дело в том, что диагноз “мигрень” ставится только на основании опроса пациента. Никакие анализы и обследования не нужны (ни УЗИ, ни МРТ шейного отдела или головного мозга) — и по ним нельзя поставить диагноз.

Для мигрени характерны приступы головной боли, которую могут сопровождать тошнота и рвота, непереносимость света и звуков, запахов. Приступ идет от 4 часов до 3 суток. У трети пациентов бывает аура (фаза перед головной болью, когда появляются различные зрительные и другие нарушения) — она проявляется от 5 минут до часа до самого приступа.

			Диагностические признаки мигрени (по Международной классификации головной боли-3): А. По меньшей мере 5 приступов (за всю жизнь), отвечающих критериям В-D. В. Приступ идет 4-72 часа (без лечения или при неэффективном лечении). С. Головная боль имеет 2 из 4 характеристик: — Односторонняя — Пульсирующая — Средняя или сильная боль (по шкале от 1 до 10 мигренью принято считать от 5 баллов) — Ухудшается при обычной физической активности (например, ходьба или подъем по лестнице) D. Сопровождается минимум 1 из симптомов: — Тошнота или рвота — Повышенная чувствительность к свету и звукам Е. Не соответствует другому диагнозу МКГБ-3.

То есть мигренью может быть не только очень сильная головная боль, но и слабая — если ее сопровождают тошнота или рвота или чувствительность к свету/звукам. Например, это будет:

• умеренная боль в одной половине головы;
• умеренная пульсирующая;
• умеренная, усиливающаяся при наклонах;
• и односторонняя пульсирующая — но слабая.

Невролог ставит диагноз, обсуждая с пациентом эти критерии.

Кирилл Скоробогатых: “И тут становится важно, как врач поговорит с человеком. Это самая большая проблема в диагностике мигрени. С одной стороны, это очень простой диагноз — вот опросник и критерии. Но бывает сложно определить, есть ли у человека дискомфорт от света или звука во время приступа — на этом спотыкаются и врачи, и пациенты.

Принято считать, что при мигрени эти фото- и фонофобии должны быть жуткие, когда любой луч света усиливает боль. Пациенту кажется, что ну такого-то у него точно нет. Ему просто в телефон некомфортно смотреть. А нужно искать простой дискомфорт, то есть повышение чувствительности.

Для этого врачу нужно спрашивать по-другому. Например: вы едете домой на машине, и у вас болит голова. Свет фар вас слепит — вам некомфортно? Если хочется, чтобы фары быстрее перестали светить в глаза — это оно. При головной боли напряжения (это умеренная боль сдавливающего характера) свет фар бесить не будет.

Или вы работаете в опенспейсе, у вас болит голова, вокруг все по телефону громко разговаривают. Вас это бесит? Вы чувствуете разницу с тем, как воспринимаете это, когда голова не болит? Важно отличие этих периодов от тех, когда голова не болит.

Мы проводим в нашей клинике Школу головной боли — обучение для неврологов — во время которой обучаем их правильно разговаривать с пациентами. Мы опрашивали неврологов до школы, какой процент мигрени и головной боли напряжения они встречают на своих приемах, — и спустя три месяца после обучения. Что нас порадовало, если “до” ГБН и мигрень распределялись как 70% и 30%, то “после” — мигрени 70% (и у нас в клинике такая же статистика)”.

И все-таки это миф, что мигрень — это только очень сильная головная боль?

Кирилл Скоробогатых: “Пункт о средней или сильной головной боли есть в списке критериев. Но это только 1 из 4 характеристик. То есть сильной боли может не быть — может быть слабая, но пульсирующая и усиливающаяся при нагрузке. Или слабая, но только с одной стороны головы и пульсирующая.

И приступы могут быть разными у одного и того же человека. Сильные приступы с тошнотой, а слабые без, но есть светочувствительность.

Эти критерии — словно калейдоскоп, при разных приступах они будут в разных положениях”.

Для диагностики мигрени важно, как врач поговорит с человеком.

Чувствительность нашли. А если одной из характеристик не хватает?

Кирилл Скоробогатых: “Еще один момент: люди постепенно научаются жить со своей головной болью. Принимают обезболивающие. И когда они доходят до невролога, картина может быть смазанной. Не тошнит, нет фото- и фонофобии.

Но при первых звоночках человек выпивает таблетку. И приступ не доходит до полноценного — когда сначала болит на 2 балла из 10, и еще нет пульсации; потом 4 балла, начинает куда-то в одной стороне головы отдавать; потом уже 5-6 баллов и тошнит, а на 8-9 баллах может и вырвать. А человек принял обезболивающие препараты (нурофен, диклофенак, аспирин) и не дождался всех этих симптомов. Поэтому врачу он не расскажет о них. Это станет ложным диагнозом ГБН.

Задача цефалголога на приеме — всеми возможными способами НЕ поставить мигрень. Нужно исключить все другие диагнозы. Выискивать другие возможные причины. Хотя чаще всего все равно это оказывается мигренью”.

Почему не нужны обследования? МРТ, УЗИ?

Кирилл Скоробогатых: “К сожалению, нет таких обследований, по которым бы ставился такой диагноз. Обследования могут быть нужны, только если мы сомневаемся, что это мигрень — например, подозреваем вторичную головную боль (то есть вызванную другими болезнями), имеются красные флажки диагностики. К последним относятся лихорадка или сыпь, впервые появившиеся неврологические симптомы (нарушения зрения, слабость, нарушения речи), начало после 50 лет, внезапные громоподобные боли, изменение характера головной боли (всегда болело одним образом, и вдруг ситуация поменялась).

В чем причина мигрени? Врачи часто говорят об остеохондрозе, пережатии сосудов в шее, повышенном давлении

Мигрень — хроническое (часто наследственное) заболевание нервной системы. Оно не вызывается ни остеохондрозом, ни повышенным давлением. Генератор приступов находится в мозге — ученые нашли несколько зон головного мозга, ответственных за развитие приступа.

Изменения начинаются в гипоталамусе (на фазе продромы). Затем возбуждается система тройничного нерва (он отвечает за болевые ощущение почти во всей голове).

В его волокнах начинают выделяться нейромедиаторы, один из главных (но не единственный) — белок CGRP (кальцитонин-ген родственный пептид).

Прорывы в лечении приступов связаны с блокировкой белка CGRP. Устраняя белок, можно устранить и приступ. На этом основано действие триптанов (специальных обезболивающих от мигрени) — они снижают выделение CGRP. А также терапии моноклональными антителами — они связываются с CGRP или его рецепторами и таким образом блокируют его работу (это снижает частоту и интенсивность мигреней).

Изучают и другие вещества, которые влияют на приступы, — амилин, РАСАР, субстанция Р и др.

Критерии приступа мигрени — словно калейдоскоп: один может быть сильным и с тошнотой, а другой слабым и без тошноты, но со светочувствительностью, и т.д.

У мигрени выделяют разные фазы, нужно ли в этом разбираться?

Фаз четыре: продромальная до приступа, аура, болевая фаза и постдрома после приступа. Но они не обязательно будут все каждый раз.

Продрома и постдрома характеризуются раздражительностью, сонливостью, утомляемостью, спазмами мышц шеи, нарушениями работы ЖКТ, повышенной чувствительностью.

“Продромальная фаза — самая интересная для исследований сейчас, — говорит Кирилл Скоробогатых. — Симптомы действительно неспецифические, я бы сказал, летучие. Кто-то, например, часто зевает. Упадок сил. Невозможность сконцентрироваться. Частые походы в туалет.

Желание съесть сладкое или вредное — чипсы, колу, соленое, острое. Тошнота. Все это может ничего не значить, но можно заметить, что они воспроизводятся перед приступами.

Продромальная фаза – это начало приступа мигрени. Как показывают данные исследований, в эту фазу активируется гипоталамус — в нем рождается мигрень. Активация затем системы тройничного нерва и возникновение боли — это уже итог. Но изначально все происходит в гипоталамусе. А именно он определяет наше сексуальное поведение, пищевое поведение, настроение — поэтому возникают такие симптомы в продромальной фазе.

Изучая продромальную фазу, можно придумать, как лечить мигрень, когда приступ еще в зародыше. С существующими препаратами для лечения приступа мы только убираем итог — боль и сопутствующие симптомы.

Еще один интересный момент изучения продромы: возможно, некоторые триггеры мигрени — не триггеры, а следствие продромы. Например, шоколад. Исследования позволяют предположить, что мозг говорит нам: мне надо срочно съесть что-нибудь сладкое, и мы начинаем хотеть шоколад. И приступ возникает не потому, что вы съели шоколад, а потому что когда вам захотелось его съесть, приступ уже начался.

То же касается и стресса. В продроме мозг уже работает неправильно. Вы не можете нормально думать. И решение любых задач вызывает раздражение и стресс. Мы думаем, вот стресс — и вот в результате мигрень. А, возможно, мигрень привела к тому, что вы были в стрессе.

Это же касается нарушений сна. Вы не выспались, поэтому у вас мигрень? Или продрома привела к бессоннице?

В Мигреботе мы проводили однажды исследование продромы — некоторые пациенты отвечали на 50 вопросов три раза в день”.

Возвращаясь к шее. Но разве не может все-таки голова болеть из-за нее?

Кирилл Скоробогатых: “Существует популярный миф, что напряженные и болезненные мышцы шеи передавливают сосуды, и поэтому голова болит. Или у человека по данным рентгена находят остеохондроз, и во всем обвиняют его.

У трех четвертей пациентов, страдающих мигренью, есть боль в шее. Чаще всего она либо предваряет приступ мигрени, либо возникает уже вместе с приступом. Про это проводилось не одно исследование.

Все начинается с неприятных ощущений в шее. Хочется ее размять, как-то растянуть. И через 1-2 часа приходит полноценный приступ мигрени. Человек начинает думать, что он как-то неправильно поспал на подушке или что-то себе потянул.

Но подушка непричем. Система тройничного нерва, которая лежит в основе боли при мигрени, опускается достаточно низко в шейный отдел позвоночника — где-то до 3 шейного позвонка. И когда ядро тройничного нерва активируется во время приступа, оно взаимодействует в верхней части шеи с нервами, отвечающими за напряжение мышц шеи. То есть активация ядра тройничного нерва приводит к зажиму мышц шеи. И это начало приступа.

Нужно ли лечить шею при мигрени? Нет, нужно нормально лечить мигрень. И шея пройдет вместе с ней.

Кирилл Скоробогатых

Бывает, что это работает и в обратную сторону. У нас в клинике таких пациентов меньше 2%. Это цервикогенная головная боль, когда проблема в шейном отделе позвоночника — повреждение связок, суставов, может быть, в аварии мотнуло головой, растянули что-то на тренировке — приводит к боли в голове. Проблема активирует тройничный нерв через ту же сеть, и боль в шее отражается в голову.

Чтобы развести цервикогенную головную боль с мигренью: цервикогенная начинается исключительно от какого-либо воздействия на шею — врач при осмотре нажал на поврежденную связку, растянутые мышцы или боль возникает только при движении в шее. Она не возникнет от того, что вы выпили полбокала игристого, не выспались и так далее. Это ситуация, когда мигреней не было, и внезапно начались боли после какого-то травмирующего события в шейном отделе”.

Иногда во время головной боли у меня текут слезы, течет из носа. Почему?

Это сопутствующие мигрени вегетативные симптомы. Они связаны с активацией нашей вегетативной нервной системы — той, что действует без нашей воли и сознания. “Например, если вы волосок из носа выдернете, вам будет очень больно и потекут слезы, — говорит Кирилл Скоробогатых. — Болевое раздражение в области тройничного нерва активирует те нервные волокна, которые отвечают за выделение слезы. Поэтому при приступе могут быть и слезы, и заложенность носа, и отек слизистой, может покраснеть глаз”.

Эти симптомы являются также яркими диагностическими признаками кластерной головной боли и других тригеминовегетативных цефалгий (как раз те, что активируют вегетативную систему). Для них в 90% случаев характерно покраснение, слезотечение, заложенность носа, отек. Поэтому эти симптомы важно обсуждать с врачом.

А почему так мало головной боли напряжения? Это же два самых распространенных диагноза головной боли?

Кирилл Скоробогатых: “Хотя головная боль напряжения встречается даже чаще мигрени, люди с ней обычно просто не доходят до невролога. Ее особенность в том, что она все-таки мягкая. Допустим, человек сидел за компьютером очень долго, и у него заболела голова на 2 балла из 10. Где-то тянет, дискомфортно. Но он пошел, прогулялся, сделал какие-то упражнения — и она прошла. Мигрень от этого не пройдет”.

А может быть мигрень и головная боль напряжения одновременно?

Может. Чаще всего сочетаются как раз мигрень и головная боль напряжения. “Здесь многое зависит от того, как человек расскажет свои симптомы, — напоминает Кирилл Скоробогатых. — И диагностика может отличаться в разных странах. На международных конгрессах не раз происходили споры на эту тему. И дело в не том, что ГБН не существует — она есть. Вопрос как раз в ее сочетании с мигренью.

Допустим, есть хроническая мигрень — приступов 15 и больше дней в месяц. В этом состоянии у человека есть приступы и есть фоновая боль, которая заполняет промежутки между приступами. В этом случае неврологи договорились не ставить диагноз мигрень + ГБН, хотя эти промежуточные боли между мигренями похожи на головные боли напряжения. Потому что когда мигрень очень частая, то “хвост” предыдущего приступа и начало следующего сливаются воедино. Человек живет в непрекращающемся приступе мигрени, который не может пройти до конца.

Получается, что у него есть яркий приступ, когда его тошнит, раздражает свет, а на следующий день боль на 3-4 балла и не тошнит. Вот этот день решили не считать ГБН.

Итого: голова болит 15 дней в месяц, из них минимум 8 соответствует критериями мигрени — мы не ставим диагноз “мигрень + ГБН”, а ставим диагноз “Хроническая мигрень”.

Но бывает другая ситуация. Головная боль напряжения тоже может быть хронической — 1-2 балла, болит каждый день, чувствуется как сдавливание обручем. От нее ничего не помогает, человек просто с ней живет. И на этом фоне есть 2 дня в месяц, когда боль с одной стороны, пульсирует, тошнота. Тогда это скорее редкая эпизодическая мигрень + хроническая головная боль напряжения. Но такое сочетание нечастое”.

Если приступов мигрени меньше 15 в месяц — она не хроническая?

Меньше 15 приступов в месяц считаются эпизодической мигренью, больше — хронической.

“Эпизодическая мигрень бывает редкая и частая, — отмечает Кирилл Скоробогатых. — Частая эпизодическая — от 8 дней в месяц и больше. Она ближе по характеристикам к хронической мигрени — по ответу на препараты, влиянию на качество жизни. Некоторые виды терапии — например, ботулинотерапию, которая раньше была доказана только для хронической мигрени, — сейчас исследуют при частой эпизодической”.

Деление на 15 дней — тоже условное. “Почему именно 15 дней? Не 14 и не 16? Так договорились неврологи, потому что нужно было как-то договориться, — говорит Кирилл Скоробогатых. — С 1988 года у нас есть четкая классификация головной боли. Она дает импульс к проведению исследований, которые должны быть унифицированы во всех странах мира”.

Вдруг у меня есть и аура, а я не знаю?

Кирилл Скоробогатых: “Ауры хорошо изучены. Серое вещество нашего головного мозга поделено на зоны зрения, речи, чувствительности. Во время ауры возникает электрическая волна, которая бежит по нейронам от затылка ко лбу. Пробегает сначала сквозь зрительную кору, поэтому у человека возникают изменения зрения. Добегает до зоны чувствительности — может быть, отвечающую за руку или язык, появляются мурашки, онемение. Может доползти до речевой зоны, поэтому возникает афазия, нарушение речи. Может — до зоны восприятия схемы тела и окружающего пространства, это дает эффект Алисы в стране чудес. Так как в зрительной зоне на затылке все начинается, зрительная аура бывает чаще всего, в 80%”.

Наличие ауры не меняет терапию мигрени, но женщинам с аурой нельзя принимать комбинированные оральные контрацептивы — они повышают риск развития инсульта.

Бывают красные флажки при ауре — когда нам нужно понять, является ли ее причиной какое-то другое заболевание. Например, аура стала медленной, длится три часа и не прекращается. В такой ситуации нужны МРТ и другие исследования.

Мигрень может быть связана с менструальным циклом?

При истинной менструальной мигрени приступы могут начинаться за два-три дня до наступления нового цикла + пара дней от его начала.

Бывает менструально-ассоциированная мигрень — тогда приступы идут и в начале цикла, и в другие дни.

Деление на два вида оправдано с точки зрения терапии — если цикл регулярный, можно использовать мини-профилактику: начать принимать триптаны за день-два до наступления менструации. “В РФ нет, но в идеале это может быть специальный триптан фроватриптан, который действует 24 часа, — говорит Кирилл Скоробогатых. — Можно пробовать обезболивающее с длительным сроком действия, например, напроксен. Есть подход, которого пока нет в рекомендациях — но иногда он используется: назначают КОК без перерывов. Логика: нет цикла — нет приступов. Но не при мигренях с аурой”.

Как вообще гормоны влияют на мигрень?

Существует взаимосвязь между мигренями и эстрогеном — поэтому женщины страдают ими в три раза чаще.

Когда эстроген резко падает, это приводит к приступу. “От этого может защищать беременность — эстроген в это время стабильно высокий. И в менопаузе, когда заканчиваются колебания эстрогена, мигрень у некоторых женщин утихает или может стать мягче, — говорит Кирилл Скоробогатых. — Колебания эстрогена — естественная вещь, на них нельзя повлиять — только научиться справляться с приступами во время менструации”.

Есть также взаимосвязь между мигренями и эндометриозом — замечена коморбидность этих заболеваний (то есть люди, страдающие мигренями, эндометриозом болеют чаще). “Но у мигрени так много коморбидных заболеваний. Там и синдром беспокойных ног, и психические нарушения — тревога, депрессия”, — отмечает Кирилл Скоробогатых.

Как быть, если мигрени начались после установки внутриматочных спиралей? Если мигрень появилась впервые в жизни — спираль нужно удалять. Если в течение трех месяцев после установки уже существующая мигрень ухудшилась — скорее всего, тоже.

Когда нужно начинать лечить мигрень? Сколько приступов в месяц должны насторожить и привести к врачу?

Кирилл Скоробогатых: “Если голова болит — это уже непорядок. И хорошо бы сходить к врачу, чтобы узнать, какая это именно головная боль. Даже один приступ мигрени в месяц — это проявление заболевания. Хронического заболевания головного мозга.

Допустим, голова болит периодически, человеку помогает условный нурофен, качество жизни остается нормальным — он считает, что все под контролем. А вот когда контроль теряется — человек идет к врачу.

Или вы уже знаете, что это мигрень, но ситуация начала ухудшаться — вам нужна профилактика.

Ориентиры:

• Тяжелые приступы 2 дня в месяц — нужна профилактика.
• Приступы средней тяжести 3 дня в месяц — нужна профилактика.
• Легкие приступы 4 и больше дней в месяц — нужна профилактика.

---

В следующих частях:

• Способы профилактики мигреней
• Как правильно купировать приступы мигрени триптанами

---