Голова болит: как лечить мигрень?

Можно ли вылечить мигрень? Что делать, если приступы мучают часто? Как быть, когда обезболивающие не помогают или приступы головной боли длятся не один день?

Мигрень нельзя вылечить, но можно облегчить и взять под контроль. Как это cделать — во второй части нашего гида по мигрени — рассказывает наш эксперт Кирилл Владимирович Скоробогатых, невролог-цефалголог (специалист по диагностике и лечению головной боли).

---

---

---

Когда надо начинать профилактику мигрени?

Когда она влияет на качество жизни пациента и когда для пациента ситуация выходит из-под контроля. Обезболивающие не снимают боль. Приступов всего 1 или 2 в месяц, но они очень тяжелые. Приступов 4 дня в месяц и больше.

У меня голова болит слегка, но часто — нужно лечить?

Кирилл Скоробогатых: Обязательно!

Хроническая боль приводит к сенситизации (снижению порога реагирования на боль) нервной системы. И любая боль становится для нее сильной.

Тройничный нерв активируется — и может оставаться активным очень долго.

Если приступов больше 4 в месяц, но вы их не лечите и не снимаете боль, — их постепенно станет 8, 10, 15.

Кроме того, центральная сенситизация приводит к межприступному времени мигрени. Это когда боли нет, но остаются проблемы — чувствительность к свету, тошнота, болезненность кожи головы (это боль на неболевое раздражение, вы просто трогаете голову, а ЦНС воспринимает это как боль).

Также центральная сенситизация вызывает экстрацефальные проявления мигрени. Это боль за рамками головы — может болеть плечо, рука.

И поэтому лучше начинать лечить мигрень, когда приступы еще редкие”.

Что может помочь снизить количество приступов мигрени?

Мигрень нельзя вылечить полностью, это хроническое заболевание головного мозга. Но количество приступов можно уменьшить. А также сделать боль слабее и улучшить реакцию на обезболивающие. Чтобы отслеживать состояние, важно вести дневник головной боли — для этого есть «Мигребот».

Для урежения количества приступов существуют препараты изначально из других сфер медицины, которые, как было обнаружено, влияют и на мигрени, и созданные специально для борьбы с ней.

						Препараты из других сфер медицины: — Бета-блокаторы (действующее вещество — пропранолол и метопролол) — кардиологические препараты для снижения давления и лечения нарушения сердечного ритма. — Противосудорожные препараты — для лечения эпилепсии (топирамат, вальпроевая кислота). — Антидепрессанты (в частности амитриптилин). — Инъекции ботулотоксина — проводятся инъекции в точки в области лба, головы, шеи. — И другие. Разработаны специально для лечения мигрени: — Инъекции моноклональных антител — одна из самых перспективных групп препаратов; синтезированные антитела к молекулам CGRP или их рецепторам блокируют их действие. — Джепанты (или гепанты) — схожи по действию с моноклональными антителами, но в форме таблеток (в России, возможно, скоро появится “Кьюлипта” — она уже зарегистрирована).

Кирилл Скоробогатых: “Мы пробуем препараты из разных групп по очереди. Выяснили, что одни не работают — переключаемся на другие — выяснили, что те не работают — перешли к следующей группе. Если есть противопоказания, какие-то варианты не назначаются. Если возникают побочки — меняем схему. И эти препараты можно комбинировать”.

Существуют также специальные аппараты (нет в России):

• Cefaly — воздействует на тройничный нерв через электрод в области лба.
• GammaCore — работает через стимуляцию блуждающего нерва.

Параллельно могут назначаться препараты для лечения депрессии, тревожного расстройства и бессонницы — все они ухудшают течение мигрени и увеличивают количество приступов.

Профилактировать приступы можно, зная свои триггеры.

Что может триггерить приступ мигрени?

Самые известные триггеры:

• голод,
• алкоголь,
• стресс,
• бессонница,
• физическая нагрузка,
• колебания эстрогена.

Иногда некоторые виды продуктов выступают триггерами — это могут быть шоколад, сыры, орехи, красное вино и другой алкоголь. “Но на практике это встречается редко, — говорит Кирилл Скоробогатых. — И если пациент уже это все не ест, а голова все равно болит, — пожалуйста, ешьте. Гораздо важнее обращать внимание на голод, обезвоживание и сон. Даже алкоголь не всегда ведет к мигрени — у меня есть пациентка-сомелье, без проблем дегустирует вина”.

Ботокс — как он помогает при мигрени?

Кирилл Скоробогатых: “Было замечено, что у людей, которым кололи ботокс от мимических морщин, стала меньше болеть голова. Провели исследование, и оказалось, что при хронической мигрени (15 и больше дней в месяц) при определенной схеме введения ботокса ситуация становится лучше. Сейчас идет исследование, чтобы убедиться, что и при частой эпизодической мигрени (это 8 и больше приступов в месяц) он тоже помогает.

Механизм работы ботокса при мигрени, по мнению исследователей, заключается в том, что он блокирует выброс CGRP в месте соединения одного нерва с другим.

						Нервы друг с другом взаимодействуют, выбрасывая особые “пузырьки” с химическими веществами — и ловят эти химические вещества их рецепторами. Предполагается, что ботулотоксин захватывается волокнами тройничного нерва, транспортируется внутрь ганглия (где присутствует белок CGRP, приводящий к приступу) — и не дает “пузырьку” с ним выброситься в синапс. То есть ботокс блокирует процесс, влияя на путь, по которому идет приступ.

Таким же образом ботокс и мышцы расслабляет — не дает выбрасываться ацетилхолину.

Ботокс начинает работать на урежение мигреней через какое-то время после процедуры. И нужны два цикла инъекций с промежутком минимум 3 месяца. Если за эти полгода эффекта нет — терапия меняется.

Если этот вид профилактики работает — оставляем на год. И за это время нужно наладить с пациентом его образ жизни и убрать факторы, которые усиливали его мигрень. Это тревожные нарушения, депрессия, избыточный вес, курение, бессонница, храп, бруксизм. Если это удается, мы можем ожидать, что после отмены профилактики мигрень не ухудшится”.

Имеет ли значение, какой именно ботулотоксин вводить? “В исследованиях изучался конкретно Botox от Allergan, но его в России сейчас нет. Другие варианты — «Релатокс» — он тоже изучался при хронической мигрени и показал свою эффективность. Остальные варианты ботулотоксина не изучены достаточно хорошо при мигрени”.

Моноклональные антитела считаются прорывом в лечении мигреней. Как работают они?

Моноклональные антитела (МАТ) — это ряд препаратов, которые воздействуют на систему белка CGRP. Они могут отличаться по механизму — одни воздействуют на сам белок, другие на его рецепторы. Поэтому порой если не действует один, может помочь другой.

В мире есть 4 препарата — эренумаб, фреманезумаб, галканезумаб и эптинезумаб. В России доступны два — эренумаб (“Иринэкс”, воздействует на рецепторы) и фреманезумаб (“Аджови”, воздействует на белок).

Когда ждать эффект? Начать работать антитела могут и через неделю после введения. Но полностью эффект оценивается через три месяца. Если за это время значимого снижения количества приступов (обычно ориентируются на 50%) не произошло — значит, этот препарат не помог.

“Но даже если количество приступов снизилось меньше, чем на 50% — но все же снизилось — можно попробовать продолжить курс, — объясняет Кирилл Скоробогатых. — По исследованиям есть пациенты — лейт и ультралейт-респондеры, то есть отвечающие на прием препарата очень поздно, на четвертый и даже на девятый месяц. Предсказать это заранее нельзя”.

Курс уколов продолжается 12-18 месяцев, хотя по исследованиям он может доходить и до 5-6 лет. Долго колоть МАТ безопасно, и чем дольше его вводят, тем лучше ситуация, нет снижения эффективности.

Есть опасение, что если перестать колоть МАТ, а затем начать снова, антитела будут хуже работать. “Было одно крупное исследование, которое показало, что это может быть так, — отмечает Кирилл Скоробогатых. — Взяли группу людей, которым МАТ помогали, и после 12 месяцев отменили препарат. Мигрени ухудшились, терапию вернули, и хотя положительный эффект был, он был ниже. Возможно, срок в 12 месяцев не является оптимальным”.

Так стоит ли прекращать через 12-18 месяцев? “Это индивидуально. Если нет противопоказаний, не планируется беременность и есть финансовая возможность (препараты стоят в среднем 23-25 тысяч, их нужно вводить каждый месяц) — можно делать и дольше”.

Почему параллельно с мигренью лечат депрессию и тревогу?

Гипоталамус влияет и на возникновение приступов мигрени, и на наше настроение и эмоции.

"Пациенты, у которых и мигрень, и депрессия, составляют не меньше 50% по нашему опыту".

Кирилл Скоробогатых

Тревога и депрессия — факторы риска для учащения мигреней, поэтому нельзя лечить одно без другого.

Для профилактики мигрени используются в том числе антидепрессанты (например, амитриптилин) — они лечат и то, и другое? “Амитриптилин — довольно старый антидепрессант, и его используют именно для профилактики мигрени. Но он препарат не первой линии. Иногда мы подбираем один антидепрессант и для одного, и для другого заболевания- но не всегда. Есть случаи наоборот, когда мы берем антидепрессант от депрессии, а от мигрени подбираем другой препарат”.

Эти антидепрессанты должен выписать психиатр? “Если невролог видит депрессию, тревожные расстройства, терапию он может назначить и сам. И параллельно направить на психотерапию”.

А что за новые препараты для лечения мигрени — джепанты?

Они похожи на моноклональные антитела по своему действию — таргетно влияют на рецептор CGRP. Но джепанты разработаны в виде таблеток. Плюс некоторые из них используются не только для профилактики, как МАТ, но и как обезболивающие во время приступа. Их принимают ежедневно, это позволяет снизить число дней с мигренью.

“Джепантами в Америке пользуются уже год. И они показали свою эффективность для профилактики, для лечения приступа и в том числе лечения приступа во время продромы, то есть в предотвращении приступа в зачатке. Плюс они не вызывают абузусную головную боль”, — отмечает Кирилл Скоробогатых.

В России они пока не продаются, но недавно был зарегистрирован джепант “Кьюлипта” (ожидается, что в продаже он появится в мае).

---

Другие части гида по мигрени:

• Мигрень: как понять, что у тебя не просто болит голова
• Как правильно купировать приступы мигрени триптанами (выйдет на следующей неделе)

---